Spett.le Comune di Casal Velino
Piazza XXIII Luglio, 6
84040 Casal Velino

Il/La sottoscritto/a ______________________ nato a _____________________, il _____________ e residente a __________________, iscritto all’albo professionale dei _____________ della provincia di _____________ al numero ___________ Codice Fiscale n. ___________________ partita IVA n. _______________________ in conformità agli artt. 46 e seguenti del Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa D.P.R. 445/2000 e consapevole delle conseguenze penali per il rilascio di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 
NELLA SUA QUALITà DI:

•	LIBERO PROFESSIONSITA SINGOLO (ALLEGATA SCHEDA A1)

•	LEGALE RAPPRESENTANTE SOCIETà DI INGEGNERIA (ALLEGATA SCHEDA A2)

•	RAPPRESENTANTE STUDIO ASSOCIATO O ASSOCIAZINE TEMPORANEA DI PROFESSIONISTI (ALLEGATA SCHEDA A3)

CHIEDE L’ISCRIZIONE ALL’ELENCO DEI PRESTATORI DI SERVIZI DEL COMUNE DI CASAL VELINO NELLE SEGUENTI CATEGORIE (BARRARE LA CATEGORIA DI INTERESSE):

 Rilievi architettonici, archeologici e topografici . 
 Progettazione ( preliminare, definitiva e/o esecutiva) 
 Direzione lavori, assistenza alla direzione dei lavori e/o misure e contabilità. 
 Coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione e/o in fase di esecuzione dei lavori ai sensi del D Lgs 81/2008.
 Pianificazione.
 Supporto RUP.
 Redazione di pratiche endo procedimentali e di supporto agli uffici.
 Collaborazione alla stesura degli elaborati e/o assistenza alla direzione dei lavori e/o misure e contabilità. 
 Consulenze specialistiche nel campo della geologia, geotecnica, diagnosi dei dissesti dei pani fondali. 
 Consulenze specialistiche nel campo dell’analisi strutturale e diagnosi dei dissesti statici, compresa l’eventuale progettazione e/o direzione dei lavori. 
 Consulenze specialistiche nel campo degli impianti tecnologici, compresa l’eventuale progettazione e/o direzione dei lavori. 
 Consulenza tecnica nel campo della prevenzione incendi, per adeguamento alla vigente normativa dei siti monumentali, attività istruttoria per pareri su progetti per prevenzione incendi. 
 Consulenze specialistiche nel campo della protezione ambientale, per la valutazione di impatto ambientale, di incidenza e dei settori ad esse legate. 
 Consulenze legate all’archeologia, all’assistenza scientifica, allo scavo archeologico. 
 Consulenze specialistiche nel campo delle procedure di gestione dei lavori pubblici e attività di supporto al Responsabile del Procedimento. 
 Collaudo tecnico amministrativo, statico e/o impianti. 
 Collaborazione ai compiti istituzionali. 
 Verifica dei progetti ex art. 112 D.lgs 163/06 e s.m.i.. 

DICHIARA

a)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello stato in cui ha residenza, che a proprio carico non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni o che non versa in stato di sospensione dell’attività commerciale;
b)	che non è stata emessa nei propri confronti sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari;
c)	che nell’esercizio della propria attività professionale non ha commesso un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall’amministrazione aggiudicatrice;
d)	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana;
e)	di non trovarsi in nessuna delle condizioni di cui all’art 38 del D Lgs 163/2006 s.m.i;
f)	di non aver contenziosi in atto con l’amministrazione comunale né con una qualsiasi amministrazione pubblica per materie inerenti l’oggetto del bando;
g)	di essere disponibile ad assumere l’incarico professionale, nei termini e modi specificati nell’avviso predisposto dall’Amministrazione comunale di Casal Velino.
h)	DI accettare tutte le condizioni previste nell’avviso prot. 3512 del 02/04/2013;
i)	La disponibilità di idonee attrezzature e i mezzi necessari per lo svolgimento delle prestazioni di cui trattasi, 
j)	per gli incarichi per la sicurezza dichiara di possedere/non possedere i requisiti professionali di cui all’art 98 del D lgs 81/2008, allegando attestazione di cui al comma 2 del citato decreto;
(solo per le società d’ingegneria e società di professionisti):
DICHIARA INOLTRE

-	di essere in possesso dei requisiti tecnici previsti dagli artt. 53 / 54 del D.P.R. 554/99 E S.M.I.;

Data
________, lì ___________
firma
_________________
-	Allega documento d’identità 
-	Curricula allegato N DPR 207/2010
-	Allegato O DPR 207/2010-